Kollabierte Person - ansprechbar

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  • Ihr seit RA auf einer innerstädtischen, saarländischen Wache und besetzt zusammen mit einem RS einen RTW der Wache.


    Folgende Ausstattung hat euer RTW:


    Ihr sitzt gerade vorm Fernseher, als euer Melder mit dem Notfallton alarmiert:
    Medizinischer Notfall
    Musterstraße 15,
    Musterstadt
    Kollabierte Person - ansprechbar


    ihr macht euch auf den Weg zum RTW. Auf dem RescueTrack stehen die Infos nochmal drauf.
    Euer Teammitglied ist ebenfalls am RTW.
    Fahrzeit beträgt 3-4 Minuten


    an der Einsatzstelle seht ihr eine ältere Dame auf dem Boden liegen, dabei stehen zwei Frauen, die sich um die Dame kümmern.


    Wie geht ihr vor?

    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!


    #WirBleibenZuhause

  • Nach 4S den Einsatzort einschätzen.


    Ich nehme auf jedenfall erstmal den Notfallrucksack, das C3 und den Medumat mit.


    Am Patienten würde ich erfragen was genau Passiert ist. (sollte die Dame noch so orientiert sein mir Antworten zu geben frage ich sie, ansonsten die beiden anderen Damen)
    Mein Kollege beginnt derweil damit Vitalwerte zu erheben nach ABC.

  • Zu nächst starte ich die kontinuierliche Beurteilung nach 4-S-Matrix. Bis dato wichtig sind mir:


    Scene:

    • Innerstädtisches Einsatzgebiet - bekannt
    • Welche örtliche Gegebenheit stellt sich mir dar? Öffentlicher Raum (Straße,…), privater Haushalt? Wie nah komme ich mit dem RTW an die Patientin?

    Safety:

    • Offensichtliche Gefahren erkennbar?
    • Gefahren bei der Anfahrt? (in Hinblick auf Wetter,…)
    • Sind bei der Patientin ansteckende Infektionskrankheiten bekannt?

    Situation:

    • Wie ist das Wetter?
    • Welcher Wochentag ist gerade?
    • Uhrzeit und Jahreszeit?
    • Ältere weibliche Patientin offenbar kollabiert – bekannt
    • Wie alt schätze ich die Patientin augenscheinlich?
    • Hat die Patientin offensichtliche Verletzungen oder auffallende Merkmale?
    • Sehe ich im Umfeld bemerkenswerte Gegenstände o.Ä., die mir ins Auge stechen?

    Support:

    • Eigene RW ca. 3-4 Minuten vom EO entfernt. Gibt es hier weitere Kräfte? – teils bekannt
    • Struktur Rettungswachen und Notarztstandorte im Umkreis? (Vorhaltung + Entfernung in Minuten mit SoSi)
    • Klinikstruktur? (Kategorie + relevante Fachabteilungen + Entfernung in Minuten mit SoSi)
    • Standorte der nächsten potentiell verfügbaren RTH? (Vorhaltung + Entfernung in Minuten)

    Die Matrix läuft den gesamten Einsatz weiter und wird ständig reevaluiert.


    Anfahrt:
    Ich bespreche mich auf der Anfahrt mit meinem RS und wünsche den Notfallrucksack, das EKG, die Absaugpumpe und das Beatmungsgerät mitzunehmen. Wir antizipieren und planen voraus, somit soll der RS ein A-B-Management durchführen, sollten wir eine bewusstlose Patientin antreffen. Ansonsten gilt: gwg – gucke was geht.


    Aufgrund der aktuellen Situation gehen wir nach mir geläufigen Handlungsanweisungen vor und tragen beide mindesten eine FFP2 Atemschutzmaske, sowie eine Schutzbrille. Die Einweghandschuhe sind selbstverständlich.


    Einsatzort:
    Vor Ort eingetroffen läuft bei mir passiv die 4-S-Matrix von oben mit. Zusätzlich ergänzt sich nun das WASB-Schema. Ist die Patientin wach? Reagiert sie auf Ansprache? Reagiert sie auf Schmerzreiz? Ist sie bewusstlos? Ich stelle mich und meinen Kollegen der Patient vor. Anhand ihrer Reaktion schätze ich einen GCS-Wert. Ist die Patientin augenscheinlich in x-A-B-C nicht kritisch (einfache schnelle Beurteilung ohne große Hilfsmittel: keine kritische Blutung, keine A-Verlegung, kein deutliches path. AG, keine Zyanose, keine akute Atemnot, AF/AZV/AT ausreichend, keine Schocksymptomatik) und eine adäquate Kommunikation ist mit der Patientin möglich, so starte ich die Risikoabfrage zu COVID-19 oder einer möglichen Exposition zu SARS-CoV-2. Parallel misst der Kollege die Körpertemperatur aurikulär.


    Nun warte ich erstmal auf eine Antwort zur bisherigen Situation.

  • Da dieses FB auf einen von mir erlebten Einsatz beruht und dies deutlich vor Corona war, brauchen wir hier nicht auf Corona einzugehen.



    Welche örtliche Gegebenheit stellt sich mir dar? Öffentlicher Raum (Straße,…), privater Haushalt? Wie nah komme ich mit dem RTW an die Patientin?

    Patientin liegt auf der Straße, etwa 10 Meter weiter können wir den RTW in eine große Parklücke stellen und so die Straße freilassen (Sackgasse)



    Wie ist das Wetter?


    Welcher Wochentag ist gerade?


    Uhrzeit und Jahreszeit?

    Es ist ein warmer Sommertag, die Sonne scheint, es sind ein paar Wolken am Himmel, Uhrzeit ist kurz nach 10 Uhr morgens.




    Klinik der Grundversorgung (allgemeine Innere, Chirurgie, Unfallchirurgie, Intensivstation): 7 Minuten
    Klinik Maximalversorger: Fahrtzeit 15 Minuten
    Klinik der Erweiterten Versorgung (Innere, Chirurgie, Unfallchirurgie, Neurologie, Kardiologie): 20 Minuten


    Notarztstandorte:
    NEF eurer Wache, ist aber tagsüber am Maximalversorger stationiert: 15 Minuten (Fahrt mit SoSi)
    NEF am Klinik der Erweiterten Versorgung: 20 Minuten
    NEF an anderer Rettungswache: 13 Minuten


    RTH ebenfalls an Station, die am Maximalversorger ist, aber in der Nähe der Einsatzstelle ist kein geeigneter Landeplatz vorhanden.


    [successbox]An der ESt: Ihr begebt euch also mit Rucksack, EKG, Beatmung und Absaugung zur Patientin.[/successbox]
    Diese liegt in der stabilen Seitenlage und wird von zwei Frauen betreut. Diese erzählen euch, dass sie sich mit ihr normal unterhalten haben und auf einmal sei sie einfach umgekippt. Die Dame sei Mitte 80, also 85 oder 86 Jahre (genaues Alter ist den Frauen nicht bekannt)


    Die Patientin reagiert kaum auf euch, öffnet zwar die Augen, und sie gibt nur ein Stöhnen von sich, das war es aber.
    Was euch direkt ins Auge fällt:

    Die Dame hat eine erkennbare Pupillendifferenz und einen Herdblick nach rechts oben.
    Atmung ist vorhanden, aber sehr schwach.


    Wie wollt ihr weiter vorgehen?
    Notarzt: Ja oder nein? Warum eure Entscheidung?
    Wollt ihr auf der Straße arbeiten oder lieber in den RTW gehen?

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    #WirBleibenZuhause

  • pupillendifferenz und herdblick lassen den verdacht auf ICB zu.


    Ich würde sofort auf load and go gehen, NA nachfordern mit rendezvous.


    Voranmeldung im KH der maximalversorgung.


    dementsprechend sofort ins Auto mit ihr und dort die nötigsten sachen machen.


    Monitoring, O2 über Maske, venöser Zugang.

  • AF: 5/minBrustkorb hebt sich kaum sichtbar.

    Alles klar, jetzt können wir doch mal wo ansetzen.


    Notarzt wird hinzugezogen, vorzugsweise, wenn verfügbar, das NEF vom Maximalversorger. Wir lagern zügig auf die Trage um und gehen ins Fahrzeug.


    Lageveränderung also Team-Timeout (10:10) und Neubeurteilung:


    Team-Timeout:
    Zeitkritische Patientin, mitte 80 Jahre mit V.a. ICB. Aufgabendelegation an RS -> A-B-Management



    WASB und GCS vermutlich unverändert.
    A:

    • Atemwege sind vermutlich frei, da du hierzu nichts geäußert hast.
    • Was zeigt mir eine Mundraumkontrolle? Schleimhäute? Zungenbiss? Blut?; Zahnprotese? - (dann diese entfernen)

    B:

    • AF: vermutlich unverändert bei 5/min, AT/AZV, Zyanose?

    Wir interveniere hier direkt: assistierte Beatmung durch den RS, sowie A-B-Management.

    • SpO2-Monitoring wird durch mich angelegt.
    • Auskultation Lunge

    C:

    • Rekapillarisierungszeit in der Peripherie?
    • Radialispuls? Qualität/Requenz/Rhythmus?
    • RR

    D:

    • GCS: ~ 10
    • Pupillenkontrolle mit path. Befund: Herdblick bei beiden Pupillen? Welche Seite ist vergrößert? Lichtreaktion?

    Nun folgt die Analge eines i.v.-Zugang. Mutmaßliche Einwilligung rechtlich gegeben.


    RS übergibt die assistierte Beatmung an mich und wechselt auf den Fahrerplatz. Transport in Richtung Maximalversorger mit SR. Anmeldung im neurl. Schockraum durch die ILS. Sollte sich der Zustand der Patientin drastisch verschlechtern sofortiger Transport-Stopp und RS wieder an die Patientin. Unterwegs Aufnahme des Notarztes und Reevaluation der Situation. Frage nach weiteren Maßnahmen. Weiter in Richtung Klinik.

    Edited 5 times, last by Janku ().

  • @Janku, ich finde es toll, dass du so schnell vorgehst. Aber es wäre glaube sinnvoller, wenn wir in kleineren Schritten vorgehen.



    Notarzt wird hinzugezogen, vorzugsweise, wenn verfügbar, das NEF vom Maximalversorger. Wir lagern zügig auf die Trage um und gehen ins Fahrzeug.

    Ihr ruft auf der Leitstelle an und bestellt ein NEF nach. Auf dem RescueTrack seht ihr, dass es euer NEF ist (also das NEF vom Maximalversorger) Dies kann folgendes bedeuten (da ein anderes NEF ja von der Zeit her schneller bei euch wäre) : Euer NEF ist im Status 1 unterwegs gewesen und somit schneller an der ESt als ab Wache oder das andere NEF ist schon in einem Einsatz gebunden.



    Zeitkritische Patientin, mitte 60 Jahre

    Wo steht was von 60 Jahren?

    Wir lagern zügig auf die Trage um und gehen ins Fahrzeug.

    OK - ihr gebt dem RS den Auftrag, die Trage zu holen und danach arbeitet ihr im RTW weiter. (Zeit dafür: ca 2-3 Minuten nach Anforderung NEF)


    Dann widmen wir und uns mal dem ABCDE Schemas:


    A: Airway:
    AF wie bereits oben immernoch bei 5/min, kaum sichtbare Atembewegungen
    Keine Zyanose sichtbar, Atemwege sind frei. Ein Gebiss könnt ihr entfernen.
    Ansonsten sind keine Auffälligkeiten im Rachenbereich sichtbar.


    B. Breathing
    Die Sättigung beträgt ohne Sauerstoffgabe 85%
    Lunge seitengleich belüftet. Keine Anzeichen auf einen Pneu.


    C: Circulation
    Recap >2 Sekunden
    Periferer Puls bei 90/min
    EKG zeigt Sinusfrequenz bei 90/min, keine weitere Auffälligkeiten
    RR sowohl palpatorisch als auch auskultatorisch nicht messbar.


    D: Dissabillity:
    PErson bewusstseinseingetrübt
    GCS, wenn man gutmütig ist, bei 8 (2, 2, 4)
    Pupillendifferenz, rechte Pupille ist vergrößert




    Welche Maßnahmen wollt ihr durchführen? ( @Janku) auf deine Maßnahmen gehe ich absichtlich nicht ein, da will ich mal schauen, was so im allgemeinen für Vorschläge kommen

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  • @Janku, ich finde es toll, dass du so schnell vorgehst. Aber es wäre glaube sinnvoller, wenn wir in kleineren Schritten vorgehen.

    Wenn es nach anderen ginge, wären wir nach zwei Sätzen zum Fallbeispiel schon in der Klinik..


    Quote from sb-modder

    Wo steht was von 60 Jahren?

    Kleiner Fehler meinerseits. Ich meinte mitte 80 Jahre.


    Dann halte ich mich mal zurück und warte, oder schließe mich zur Diskussion wieder an.

  • Ihr ruft auf der Leitstelle an und bestellt ein NEF nach.

    Verdammt, jetzt müssen wir noch mal 15 Minuten warten bis das NEF da ist. Bis dahin wären wir schon mindestens auf halben Weg ins Krankenhaus.


    Aber generell ist bei einer Sättigung von 85% O2, hier denke ich auch mit assistierter Beatmung, keine schlechte Idee.
    Ein Druck von wahrscheinlich unter 80 mit V.a. ICB ist jetzt auch nicht gerade etwas was wir uns wünschen. Neben einem i.V.-Zugang werfe ich hier auch mal den Gedanken einer Flachlagerung oder vielleicht sogar eine Schocklagerung in den Raum. Mal sehen was die anderen dazu sagen

  • Verdammt, jetzt müssen wir noch mal 15 Minuten warten bis das NEF da ist. Bis dahin wären wir schon mindestens auf halben Weg ins Krankenhaus.

    Es spricht ja nichts dagegen dem NEF entgegenzufahren, wenn es eh aus Richtung der Zielklinik kommt. Einen Notarzt finde ich unerlässlich in diesem Fall.


    Quote from carli96

    Aber generell ist bei einer Sättigung von 85% O2, hier denke ich auch mit assistierter Beatmung, keine schlechte Idee.

    Allein die nicht ausreichende Atmung mit einer AF von 5/min spricht bereits für eine assistierte Beatmung.


    Quote from carli96

    in Druck von wahrscheinlich unter 80 mit V.a. ICB ist jetzt auch nicht gerade etwas was wir uns wünschen. Neben einem i.V.-Zugang werfe ich hier auch mal den Gedanken einer Flachlagerung oder vielleicht sogar eine Schocklagerung in den Raum. Mal sehen was die anderen dazu sagen

    Ich würde mindestens einen Druck größer MAD 60 mmHg anstreben (Nierenschwelle). Eine Schocklage bringt kurze Zeit mal etwas, aber ich würde die Flachlagerung bevorzugen, sowieso bedingt durch die assistierte Beatmung. Das C-Problem würde ich erstmal mit ordentlicher Volumengabe von VEL angehen.


    Quote from sb-modder

    GCS, wenn man gutmütig ist, bei 8 (2, 2, 4)

    Hier kann man nach Rücksprache mit dem Notarzt schon fast eine Schutzintubation erwägen.

  • [successbox]Gut, vor Ort ergreift ihr zur Behebung des A/B-Problems eine assistierte Beatmung via Beatmungsbeutel mit angeschlossenem Demand-Ventil, was durch den RS übernommen wird.
    Die Patientin befindet sich in Flachlagerung auf der Trage.[/successbox]
    Ihr bereitet euch alles für einen i.v.-Zugang vor, also VEL-Infusion, Viggo, BZ-Messgerät.


    Nach Anlage einer 18er Viggo (grün) im 2. Versuch schließt ihr eine VEL-Infusion an.


    Aus dem Blut im Stichling ermittelt ihr einen BZ von 90 mg/dl.
    Der SpO2-Wert ist unter der assistierten Beatmung auf 93% gestiegen, die Atmung hat sich aber nicht verändert.
    Ebenso der GCS-Wert.


    Wie wollt ihr weiter verfahren?
    Direkt starten und dem NEF entgegen fahren? (Es ist noch kein möglicher Treffpunkt abgeklärt)
    Oder wollt ihr noch andere Infos (SAMPLER) in Erfahrung bringen? (Eine der Ersthelferinnen ist die Nachbarin)

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    #WirBleibenZuhause

  • leider hat man für SAMPLER in diesem Fall nur ganz kurz Zeit, zumindest ohne NA.
    Ich beatme weiter, RS befragt Nachbarin sehr Zielorientiert.


    Erste Frage: Wie gut kennen Sie sie bezüglich med. Vorgeschichte? - Schlecht? Dann gut Abkürzen: Vorerkrankungen, Symptome und Ereignis - Fertig.


    Ansonsten:
    S: Hat sie bis auf das plötzliche Umkippen andere Symptome gezeigt/erzählt: Kopfschmerz, Übelkeit, Nystagmus, fokale Krämpfe / motorische Unruhe, Krampfanfall?
    A: Wenn Ja, welche?
    M: NOAKs? (ja/nein/unbekannt?)
    P: Herzerkrankung? ZNS-Erkrankung?
    L: mehr oder minder irrelevant
    E: ist bekannt - Gespräch plötzlich umgekippt
    R: Risiko - Sturzneigung (SHT?), NOAKs, bek. Aneurysma (Hirn), etc?



    Ansonsten ist das ein Patientin der nur ein bildgebendes Verfahren helfen kann und anschließende Therapie nach Befund.
    Ob ich mich jetzt mit dem Notarzt treffe ist relativ. Das nächste NEF, welches im ideal Fall auf dem Weg in den max Versorger liegt, sollte sich an der typischen Route für das KH aufhalten, wo man sich dann trifft ist Zufall - Ich nehme mal an, es gibt die typischen Einflugschneisen je nach dem, aus welchem Ort man kommt.


    Aus eigener Erfahrung hat man schon irgendwann des NEF getroffen.
    Ansonsten muss man halt mal 20 Minuten Zähne zusammen beißen und hoffen, dass es gut geht. Mit GCS 8 ist zwar nicht schön, aber noch nicht hoffnungslos.

  • Die Nachbarin erzählt euch folgendes:
    Sie haben sich ganz normal unterhalten, als eure Patienten einfach umgekippt ist.
    Über Allergien, Vorerkrankungen und Medikamente weiß sie nichts, sie hat aber einen Haustürschlüssel für Notfälle und bietet euch an, schnell mal zu schauen, ob sie was findet.


    Während ihr die Nachbarin mit den Kurzfragen fragt, kommt das NEF um die Ecke gefahren.


    Wie wollt ihr weiter vorgehen?
    Was erzählt ihr dem Notarzt?

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  • Guten Tag zusammen


    Ich hätte noch ein paar wünsche bzw Fragen


    Wie lange dauert es jetzt noch bis eintreffen NEF?


    was haben wir für eine HF? Was für ein Rhythmus?


    Zusammengefasst haben wir
    ein drohendes A Problem.
    Bitte die Absaugung vorbereiten und anschalten und griffbereit liegen haben


    B:
    Aktuell ganz gut im Griff
    steigt die SpO2 noch oder bleibt sie bei 93%
    wie ist die Ableitung der SpO2?


    C:
    wie ist die HF? Rhythmus ?
    Radialis Puls weiter nicht tastbar auf beiden Seiten? Was macht die ReCap?


    Bitte einmal Defi patches kleben. Das läuft ja zunehmend auf eine Rea Situation zu mit den Werten.
    Bitte vollständige reabereitschaft.


    D:
    Pupillendifferenz mit oder ohne Herdblick?
    ICB /SAB sicherlich denkbar, aber ehrlich gesagt wäre ich mit der Hypotonie eurer bei einer unklaren BeWuLo.
    Gibt es Prellmarken am Kopf


    E:
    Hatten wir schon entkleidet? Auch wenn es erstmal offensichtlich kein großes Trauma war, finden wir vielleicht noch was heraus .
    (z.B.Insulinpumpe, einseitige villt auch schon ältere Prellmarke, ein am Bein getragener DK, Wunden,...)
    Hatten wir eine Temperatur?


    Ich bin der Meinung das wir bei solchen Patienten Problemlos 15 Minuten bis eintreffen NEF zubringen können.


    Wenn die oben genannten Maßnahmen durch sind, Bitte Patienten zudecken und Korrekt anschnallen
    Gab es eigentlich eine Reaktion auf die Flüssigkeitsgabe?

  • Übergabe an NA:


    Hallo, Danke für eure Unterstützung


    Wir haben hier eine ca 85 jährige Patientin.
    Diese wurde in SSL auf dem Boden liegend nicht ansprechbar vorgefunden, nachdem sie aus dem stehen heraus Umfiel.


    A gefährdet, bisher ohne Intervention
    B Problem 5 AF, assisiert Beatmet, initial 85% SpO2
    C Problem SR, HF 90/min, kein messbarer RR
    . 1. iV Zugang mit VEL
    D Problem Vigilanzminderung, GCS 8, Pupillendifferenz


    Keine Erkenntnisse zu VE, DM, Allergien


    Aus meiner Sicht unklare Bewusstlosigkeit


    mögliche Verdachtsdiagnose ICB/SAB; Intox, Aortenaneurisma, Exikose, Sepsis, ...
    aber möglich auch Synkope und schweres SHT durch den Sturz.



    was ich mir durch den NA wünschen würde:
    reevaluation des RR, wenn weiterhin so niedrig medikamentöse Anhebung von diesen z.B. mit Akrinor

  • wie ist die Ableitung der SpO2?

    Ableitung SpO2: es ist eine Kurve erkennbar, diese hat auch Ausschläge parallel zur HF.


    Die Dame hat eine erkennbare Pupillendifferenz und einen Herdblick nach rechts oben.

    was haben wir für eine HF? Was für ein Rhythmus?

    Rhytmus ist regelmäßig, Sinusfrequenz von um die 90 bis 95.


    [successbox]Ihr stellt die Absaugbereitschaft her, ebenso die Rea-Bereitschaft mit Defi-Patches.
    SpO2 ist weiterhin bei 93%
    Der RR ist weiterhin auskulatorisch und palpatorisch nicht messbar.
    ReCap verlängert bei 4 Sekunden
    Die Temperatur liegt im Ohr gemessen bei 36,4°C[/successbox]


    Es sind sowohl am Kopf als auch am Körper keiner traumatischen Verletzungen erkennbar.
    Auch findet ihr keine Medikamentenpflaster noch sonst irgendwas.


    Der Notarzt ist da und ihr übergibt ihm die aktuelle Lage:
    [successbox]Patientin, unklare Bewusstlosigkeit, war beim Gespräch mit Nachbarn kollabiert. Keine Anzeichen auf Trauma feststellbar.
    Bestehendes A-Problem, Absaugbereitschaft eingeleitet
    B-Problem, AF bei 5/min, SpO2 primär 85%, assistierte Beatmung, SpO2 jetzt 93%
    C: Sinusrhytmuns, Frequenz bei 90/min. RR nicht messbar.
    D: GCS 8, Pupillendifferenz und Herdblick.
    E: Soweit unauffällig.
    [/successbox]


    Der Notarzt entscheidet sich für eine Schutzintubation und verteilt entsprechend die Aufgaben.
    Ihr sollt das Monitoring vervollständigen.


    Was ergänzt ihr beim Monitoring?

    110-Jungs die man ruft - 112-Männer die auch kommen!


    #WirBleibenZuhause

  • Ich würde gerne noch einen BZ erheben. Ich hätte das in Verbindung mit dem i.v. Zugang gemacht, habe ich aber vergessen explizit zu erwähnen - mein Fehler. Der BZ ist noch zwingend notwendig.


    Zum ergänzenden Monitoring bitte noch eine aut. NIBD-Messung, in der Phase der Einleitung engmaschig, und bei der Intubation eine Kapnographie. Ich gehe nach wie vor von einem akuten neurologischen Geschehen aus. Da ich für das Monitoring zuständig bin, konzentriere ich mich bei der Einleitung auf die Vitalzeichen der Patientin und gebe Rückmeldung.


    Mit welchen Medikamenten möchte der Notarzt arbeiten?